附件1 臺北市112學年度第1學期國民中學

特殊教育學生親職教育知能研習報名表

家長姓名	聯絡電話
Line ID	工作類別	□商 □軍公教 □農林漁牧 □服務業 □家管 □其他_____
E-mail

通訊地址	學歷	□國中以下 □高中職 □大學 □碩士以上
學生姓名	學生就學 學校、年級	_________國中_____年級	性別	□男 □女
學生的 主要照顧者	學生的 教育決定者
學生手足人數	兄 人；弟 人；姐 人；妹 人
請勾選您能 參加的場次	□ 12/14(四) □ 12/21(四) □ 12/28(四) □ 1/4(四) (如時間能配合，期待家長能全程參與)
對本課程的期待

以下問題有助於我們更瞭解您的孩子

最喜愛的人事物
最害怕的人事物
孩子最令您欣賞的地方
休閒活動或興趣
您對自己和孩子的期待	自己： 孩子：
目前孩子最令您擔憂或開心的事情	情緒表現：________________，發生地點：□在家 □在學校 □其他, 行為表現：________________，發生地點：□在家 □在學校 □其他, 學習表現：________________

請做簡短描述
在親子互動上您現在遇到 最困難的挑戰

報名方式：即日起至112年12月6日（星期三）中午12時截止，請填妥報名表，以傳真或電子郵件傳送至臺北市東區特教資源中心 張淑英老師收。

傳真號碼：02-2732-0503；電子信箱：tercplc@ws.terc.tp.edu.tw